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REAÇÕES ADVERSAS AO CONTRASTE IODADO

 
A incidência de reações adversas ao contraste iodado varia de 4 a 8 % na população geral, e somente 1% dos indivíduos irá apresentar reações anafilactóideas (não alérgicas). Nas pessoas que já apresentaram algum tipo de reação, a chance de ocorrer novo episódio após o uso do mesmo contraste é de 15 a 50%.
 
 
O contraste de uma radiografia é definido como a absorção de cada material irradiado, ou seja, a diferença de densidade em áreas adjacentes de uma radiografia ou outro receptor de imagem. Quando algumas estruturas apresentam densidades semelhantes, é necessária a introdução de um meio de contraste no paciente, podendo ser administrado por via oral, parenteral, intracavitário ou endocavitário, para possibilitar a visualização de tais estruturas. Os meios de contraste têm o objetivo de tornar mais visíveis os detalhes anatômicos de uma imagem diagnóstica.

1.2. Classificação dos Meios de Contraste

Negativos - Quando presentes em determinados órgãos, absorvem menos radiação do que as estruturas vizinhas, exemplo: óxido nitroso, oxigênio, a bolha de ar normalmente presente no estômago (Os cristais de carbonato citrato de cálcio e magnésio são usados mais comumente na produção de CO2).

Positivos - quando presentes em determinado órgão, absorvem mais radiação do que as estruturas anatômicas que o circundam. Ex: sulfato de bário, iodetos orgânicos, óleos iodados.

1.3. Concentração das Soluções

Isotônica - solução de concentração molecular igual a do plasma sangüíneo.

Hipotônica - solução de concentração molecular menor do que a do plasma sangüíneo.

Hipertônica - solução de concentração molecular maior do que a do plasma sangüíneo. Nas células sangüíneas, o líquido interno exerce pressão de dentro para fora na parede da célula e o plasma exerce pressão de fora para dentro. Quando administramos uma solução hiper ou hipotônica, esse equilíbrio é alterado. No caso da solução hipertônica, o líquido interno sai e a célula retrai-se.

1.4. Solubilidade

Hidrossolúveis - dissolvem na água.

Lipossolúveis - dissolvem em lipídeos.

Insolúveis - não dissolvem nem em água nem em gorduras. Ex: sulfato de bário.

1.5. Capacidade de Dissociação

Iônicos – quando o átomo de hidrogênio do agrupamento ácido é substituído por um cátion (Na) ou meglumina. Em solução formam um composto iônico, a ligação dos compostos triiodados se dá por eletrovalência formando íons positivos e negativos.

Não-Iônicos – quando o átomo de hidrogênio do agrupamento ácido é substituído por uma hidroxalamina carreadora. Em solução não se dissociam em íons, devido a aminação do radical ácido (-COOH) com amida ou glucamida, de modo que reação se da por covalência. Apresenta baixa osmolaridade e ausência de íons em solução.


2.SULFATO DE BÁRIO

É o meio de contraste positivo mais usado para visualizar o sistema gastrointestinal. O bário administrado via oral ou retal, semelhante ao giz e com extrema insolubilidade em água e outras soluções aquosas. Todos os outros sais de bário tendem a ser tóxico ou venenoso para o sistema humano, razão pela qual o sulfato de bário usado em departamentos radiológicos deve ser quimicamente puro. As misturas de BaSo4 são contra indicadas se houver suspeita de vísceras perfuradas, para não haver o risco de escapar para a cavidade peritoneal e também entrar em contato com a corrente sangüínea.

3. GADOLÍNIO

(ÁCIDOS GADOTÉRICO - DOTAREM OU MAGNEVISTAM) Dotarem é uma solução injetável de uso intravenoso destinado ao diagnóstico através de imagens por ressonância magnética. O princípio ativo realçador do contraste de imagem é o ácido gadotérico ou DOTA-Gd. Quimicamente, o DOTA (ácido tetraazociclododecano N, N+1, N+2, N+3-TETRACÉTICO.) O íon gadolínio (Gd+3), pertence á séria dos lantanídeos, e entra na fórmula sob a forma de óxido de gadolínio, pó branco e insolúvel em água. O DOTA, elemento complexante, se apresenta na forma de um pó branco inodoro e insolúvel em água. O complexo DoTA-Gd, assim formado, é estável, solúvel em água e não tóxico (desaparecimento de problemas hemodinâmicos devido ao Gd+3 livre, a eficácia paramagnética do íon Gd+3 é devida a presença de relaxamento longitudinal T1, permitindo dessa maneira, melhor contraste de imagem. Vários estudos clínicos conformam a boa tolerância ao produto por via intravenosa lenta ou rápida, os estudos dos parâmetros biológicos não mostram variações clínicas significativas. O produto não tem atividade farmacodinâmica específica e se revelou com uma grande inércia biológica. Em nível farmacocinético, distribui-se principalmente no conjunto dos líquidos extracelulares do organismo, não se liga a albumina, nem atravessa a barreira hematoencefálica sadia. É excretado rapidamente através da urina sem sofrer mudanças.

Indicações - Este produto está indicado para casos de neuroradiologia; tumores da coluna vertebral e membranas e processos expansivos intracranianos, radiologia abdominal; tumores hepáticos, e patologias tumoral dos ossos e partes moles.

Contra Indicações - Nos casos de antecedentes de alergias aos sais de Gd, ou em qualquer caso de contra indicação severas de submeter ao campo magnético: o Gd não interage com outras medicações.

Reações Adversas - Em certos pacientes, este produto pode acarretar efeitos coletareis com manifestações alérgicas podendo levar ao choque. Não se têm, portanto registro de tais processos graves na literatura, em alguns pacientes se observou sensação de frio, prurido no local da punção e laringe, náuseas, vômitos, cefaléia, fraqueza e insônia de baixa intensidade e que não necessitam de maiores cuidados. Recomenda-se cuidado nos casos de insuficiência renal grave, o produto não deve ser administrado por via subaracnóidea, durante o exame é conveniente deixar o acesso venoso para se necessário administrar outras drogas.

Posologia - Deve ser administrado 0,2ml/Kg de peso corporal do paciente.

4. IODO

Meio de contraste iodado é aquele que contem Iodo (ácidos triiodados) como elemento radiopaco; os meios de contraste não-iodados são aqueles que não contêm Iodo, mas outros átomos como elementos radiopacos, por exemplo: sulfato de bário e o gadolínio. O Iodo é o meio de contraste positivo mais usado para visualizar o Sistema Circulatório, administrado via intravenosa e em alguns casos administrado via oral para visualizar o tubo gastrointestinal, é hidrossolúvel podendo ser misturado à água, suco ou refrigerante, mas com a desvantagem de apresentar um sabor amargo. O contraste Iodado Hidrossolúvel não deve ser usado em pacientes sensíveis ao Iodo.

Posologia - Deve ser administrado 1 a 1,5ml/Kg de peso corporal do paciente.

Toxidade e Reações adversas - A toxidade do meio de contraste é menor nos compostos não iônicos (baixa osmolaridade). Nos meios de contraste iônicos a toxidade aumenta (alta osmolaridade), devido às interações das moléculas dos triiodados com várias outras medicações e toxinas circulantes no organismo, desencadeando severas reações alérgicas, muitas vezes fatal.

É necessário cuidado nos pacientes com história de epilepsia, doença cardiovascular grave, mieloma múltiplo, insuficiência renal ou hepática, alcoolismo crônico, esclerose múltipla, história de asma brônquica, alergias a frutos do mar (contém iodo), pacientes diabéticos que fazem o uso da Metformina (anti-hiperglicemiante); esses pacientes só devem ser submetidos ao uso do produto de acordo com avaliação médica, se os benefícios superarem os riscos. 

Metformina (Glucofage®, Glifage®, Dimefor® e Glucoformin®) é um anti-hiperglicemiante oral usado em pacientes diabéticos que não dependem de insulina. O efeito adverso mais importante associado a esse medicamento é a acidose láctica, estimada em ocorrer em 0,084/1000 pacientes. A mortalidade desses casos é de 50 %. 

A metformina é excretada pelo rim por filtração glomerular. A meia vida é de 3 horas e aproximadamente 90 % da droga é eliminada em 24 horas. Qualquer fator que reduza a excreção renal da metformina ou aumente os níveis plasmáticos de ácido láctico deve ser identificado. Insuficiência renal é uma situação de risco. A injeção intravenosa de meio de contraste no paciente em uso de metformina é preocupante. Portanto, a medicação deve ser suspensa temporariamente nos pacientes que receberão meio de contraste IV e seja reintroduzido 48 horas após a injeção do contraste, desde que a função renal esteja normal. Se ocorrer redução da função renal após o uso do meio de contraste poderá ocorrer acúmulo de metformina, resultando num acúmulo de lactato. Os pacientes com maior risco são aqueles com função renal limítrofe ou com insuficiência renal incipiente. Também é recomendável dosar a creatinina antes da reintrodução da metformina nos pacientes que clinicamente apresentarem redução do volume urinário. 

Podem ser adotados medicamentos com anti-histamínicos, para impedir ou minimizar possíveis reações alérgicas. Pacientes sob medicação à base de anticonvulsivante devem ser conservados sob esta terapia, em casos como este se sugere aplicação de Diazipam intravenoso ou Fenobarbital sódico, que deve ser feito via oral 24 a 48 horas antes do exame. Outros medicamentos como neurolépticos e os derivados de fenotiazina que diminuem o risco de ataques de convulsão, devem ser evitadas, tais drogas não devem ser usadas como pré-medicação, se possível devem ser suspensas 48 horas antes de qualquer procedimento e não serem usadas pelo menos 12 horas pós-procedimento. Nos pacientes com insuficiência renal grave, o produto é excretado pelo fígado através da bile há um tempo muito mais lento, aumentando o risco de toxidade, portanto pacientes hepatorenais não devem ser submetidos a tal exame, a não ser que os benefícios superem os riscos.

As seguintes hipóteses podem desencadear o mecanismo das reações: - Efeito sobre a proteína plasmática ligada a defesa do organismo; - Efeito direto sobre o sistema Nervoso Central; Reações através de anticorpos que por ventura tenham se formado contra o meio de contraste.

As reações adversas variam em cada meio de contraste utilizado, essas reações podem ser expressas na forma de vômitos, náuseas, dores de cabeça e mal estar na sua forma mais simples, assim são caracterizadas como leves ou moderadas e duram poucas horas desaparecendo em 24 horas.

As reações Anafilactóides podem abranger desde simples urticária e reações moderadas, até broncoespasmos e severas reações como paradas cardíacas podendo levar o paciente à morte. Reações adversas ao meio de contraste paramagnético utilizado nos exames de ressonância magnética (gadolíneo) são raras quando comparadas aos meios de contraste iodados. Reações anafilactóides severas ocorrem em 0,01 % dos exames.

Extravasamento - Para a realização de exames de imagem utiliza-se até 150 ml de meio de contraste IV. A velocidade de injeção pode ser de 3 a 5ml/s. A injeção dessa substância é monitorizada pela equipe de enfermagem para identificar extravasamento. Eventualmente, cateter venoso central pode ser utilizado para injeção do contraste nos pacientes em quimioterapia e com acesso venoso difícil. O meio de contraste extravasado é tóxico para os tecidos, particularmente para a pele, produzindo reação inflamatória que chega ao seu máximo em 24 a 48 horas. Grande parcela dos pacientes se recupera sem seqüelas.

O tratamento inicial recomendado é acompanhamento clínico nas primeiras horas porque não é possível prever a proporção do processo inflamatório. Recomenda-se elevação do membro superior acima do nível do coração para facilitar a drenagem e reduzir o edema. Aplicação de compressas quentes ou frias pode ser efetiva. Pode ser necessária consulta com cirurgião para os casos de extravasamento de mais de 50 ml de meio de contraste iônico ou 100 ml de não-iônico. Sinais de má evolução que necessitam de avaliação urgente são: aumento do edema ou dor após as primeiras 2 a 4 horas, redução da perfusão tissular, alteração da sensibilidade do membro, ulceração da pele ou presença de bolhas. Incidência: Em flebografias, Em urografia (infusão manual).

Fatores de risco - Idosos, recém-nascidos, crianças e pacientes inconscientes que não são comunicativos. Pacientes debilitados ou com doenças crônicas, neoplasias disseminadas, perda de peso. Circulação anormal no membro injetado: insuficiência arterial, vasculopatia diabética, vasculites, trombose ou insuficiência venosa, membro garroteado, radioterapia prévia no membro injetado, dissecção linfática. Múltiplas punções na mesma veia. Injeção no dorso da mão, pé ou tornozelo. Utilização de punções venosas prévias. Utilização de agulhas metálicas em vez de cateteres plásticos.

Mecanismos envolvidos na lesão cutânea - Causas:
1-Bisel da agulha estar parcialmente fora da luz do vaso. 
2-Várias punções numa mesma veia. 
3-Ruptura das paredes do vaso pela pressão durante a infusão do meio de contraste.

Extravasamento X lesões cutâneas -
-hiperosmolaridade
-vasoconstrição acarretando necrose
-citoxidade
-compreensão mecânica
-inflamação local
-pico ocorre entre 24 e 48 horas
-infecção local
-deformidade de extremidade
-hipoestesia
-limitação de movimentos
–fibrose
-perda de força muscular

Sinais e Sintomas -
-Queimação local
-Dor local
-Edema local
-Eritema
-Abaulamento
-Bolhas na pele
-Redução de perfusão distal
-Parestesia
-Perda de força muscular
-Persistência da dor por mais duas a quatro horas

Tratamento -
-aspiração local
-elevação de extremidade
-compressa quente X fria
-tratamento de ulceração da pele
-diluição local
-cirurgia

Prevenção -
-Administração do contraste preferencialmente sob supervisão direta do radiologista.
-Preferencialmente utilizar contraste não iônico.
-Utilização de cateteres plásticos
-Visibilização direta e a palpação do local da punção
–durante a injeção evitar cateteres centrais como Hickman ou Port- a – Cath.

4.1. Orientações diversas para as seguintes doenças

Doença Cardiovascular - Os agentes de contraste podem causar vasodilatação periférica e conseqüentemente queda da pressão sanguínea. Os sintomas clínicos mais freqüentes são taquicardias, mas nos pacientes mais fracos pode-se instalar uma crise de angina. A fibrilação também pode se instalar em pacientes portadores de doenças cardíacas. Se o meio de contraste for utilizado nos estudos de arteriografias coronariana e do ventrículo esquerdo, o mesmo não é observado com mesmo risco em pacientes que recebem o contraste por via periférica como urografia excretora.

Doenças Pulmonares - os agentes de contraste iodado administrados diretamente na árvore traqueobrônquica, no sistema linfático ou por via endovenosa determinam graves efeitos adversos quando o paciente é portador de doença pulmonar, e a possibilidade de se desenvolver brocoespasmo pode aflorar.

Doença Renal - Quanto mais grave for a doença renal do paciente, maior será o risco que ele irá se submeter. Se o procedimento for angiográfico o paciente corre no mínimo 4 vezes mais riscos do que a administração endovenosa desses agentes. Os sintomas clássicos de falência renal são poliúria ou oligoanúria quando o volume diário excretado não é maior do que 200ml. Os achados radiológicos da insuficiência renal são; - O nefrograma torna-se denso e pode persistir até 24 hs após a administração do meio de contraste. O nefrograma torna-se denso progressivamente durante o exame. Aumento das dimensões dos rins com tênue opacificação do sistema coletor causado pelo edema intersticial. A TC é bem mais sensível pela detecção que o RX simples, o tratamento deve ser conservador, hidratação com dosagem de eletrólitos, função renal e pressão arterial.

Diabéticos - As medicações utilizadas pelos diabéticos mellitus que são anti-hiperglicemiantes oral - é a droga metilformina, conhecida comercialmente no Brasil como; GLIFAGE (merck) e GLUCOFORMIN (biobrás), no caso do paciente desenvolver insuficiência renal a droga se acumula nos rins e pode determinar acidose metabólica. A incidência é mínima, mas o fabricante recomenda que a droga seja suspensa 48 horas antes de realizar o exame e 48 horas após a realização do mesmo.

Doenças auto-imunes - Várias vazes observou-se exacerbação dessas doenças após a administração do meio de contraste iodado iônico a não iônico, por isso é necessário fazer a profilaxia com corticóides 24 a 48 horas antes do exame.

Mieloma múltiplo - Deve-se suspender o uso de todas as drogas nefrotóxicas como antiinflamatórios, antibióticos e anfotericina B, o meio de contraste mais indicado é o iodado não iônico e administrado à quantidade mínima necessária.

Anemia falciforme - Esses pacientes tem hemoglobina S (HbS) anormal que em certas condições, como hipóxia, desidratação e hipertonicidade modificam a morfologia da hemácia-falcização. Assim a utilização do MC hipertônico determina a falcização, nos casos de necessidade de realizar estudos angiograficos devem-se utilizar drogas anti-hipertensivas nesse tratamento profilático.

4.2. Medidas profiláticas

São adotadas no sentido de prevenir ou minimizar as reações adversas aos agentes de contraste iodado.

Hidratação e Jejum - Observou-se que os que pacientes não se alimentam ou ingerem líquidos há muitas horas, encontram-se ansiosos e menos cooperativos no momento do exame, o que acarreta maior probabilidade de desenvolverem reações adversas. O nível de hidratação pode ajudar a diminuir os efeitos nocivos do MC, especialmente ligados á nefrotoxidade. As refeições pequenas e leves até 6 horas antes de se iniciar o exame podem não causar prejuízos ao estudo.

Testes alérgicos - Os principais autores acham que os testes com pequenas quantidades de MC injetados previamente ao exame pode da mesma forma desencadear reações alérgicas e ainda prejudicar o exame, já que o CONGRESSO EUROPEU DE RADIOLOGIA, SOCIEDADE ALEMÃ DE RADIOLOGIA E O COMITÊ JAPONÊS DE SEGURANÇA DOS MEIOS DE CONTRASTE, estudam que o paciente com testes negativos poderão apresentar sintomas posteriores e pacientes com testes positivos nem sempre desenvolverão reações adversas. Acredita-se que reações do tipo antígeno - anticorpo, que podem ser detectadas nos testes preliminares, não estejam, envolvidas nas reações de hipersensibilidade aos MC, por isso estes testes não asseguram que o paciente seja ou não propenso a tê-las.

Sedação - Supõe-se que a ansiedade, medo e depressão possam vir a desencadear uma reação adversa ao MC, mas estudos também demonstram que as drogas ansiolíticas (DIAZEPAM) aumentam a incidência de reações leves, por exemplo; vômitos e urticária. A anestesia geral ou sedação não são medidas profiláticas às reações adversas, elas só devem ocorrer nos casos em que o quadro do paciente é de agitação.

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-Dr. José Marcelo Amatuzzi de Oliveira. Fleury – centro de medicina diagnóstica. www.fleury.com.br.
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-Lipiodol Ultra Fluído. Rio de Janeiro. Guerbet, S. d (bula).
-Schering. Manual latino-americano de imagiologia y meios de contraste, apostila, 119 p.

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