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Asma na Gravidez

Asma na gravidez

Asma é a doença pulmonar mais comum encontrada durante a gravidez. A gravidez pode associar-se com mudanças no curso da asma, e a asma pode afetar o desfecho da gravidez. A gravidez tem um efeito variável sobre o curso da asma.

Diversos estudos avaliaram o efeito da gravidez sobre a asma; 40% das grávidas têm melhora, em 25% há agravamento e nos restantes 35% a asma permanece inalterada.

Os estudos são conflitantes sobre se a gravidade da asma antes da gravidez prediz o curso durante a gravidez – alguns demonstram que a asma grave tende a piorar e a asma leve não (Gluck, 1976; Williams, 1967). Estudo mais recente (Schatz, 1987) não encontrou correlação.

A asma geralmente é menos grave durante as últimas quatro semanas da gravidez. O parto não costuma associar-se com piora da asma. O curso da asma em sucessivas gestações numa determinada paciente tende a ser semelhante.

Os mecanismos precisos responsáveis pelo curso alterado da asma durante a gravidez são desconhecidos. Existem múltiplos fatores bioquímicos, fisiológicos e psicológicos que mudam durante a gravidez e poderiam potencialmente melhorar ou exacerbar asma gestacional. Parece provável que a importância dos fatores individuais varie de paciente a paciente, e é presumivelmente a combinação destes fatores que irá determinar o curso da asma na gravidez.

Na gravidez alguns fatores podem relacionar-se à melhora da asma. Há aumento dos corticosteróides e da progesterona; a elevação desta resulta em redução da resistência pulmonar. Ocorre ainda redução da imunidade mediada por células, o que pode diminuir a reação materna a antígenos. Existe aumento da prostaglandina E, que é broncodilatadora. Fatores que facilitam a asma na gestação seriam: respiração bucal pela congestão dos cornetos nasais; redução do volume de reserva expiratória e residual com conseqüente elevação da resistência das vias aéreas pela queda de volume; possível maior suscetibilidade a infecções virais pela redução da imunidade celular; hiperventilação por estimulação do comando ventilatório pela progesterona; maior dispnéia e apreensão com o curso da gravidez; elevação da prostaglandina F2, que é broncoconstritora.

Os dados sobre os efeitos da asma no desfecho da gravidez são contraditórios. Alguns estudos (Schaefer, 1961; Bahna, 1972) observaram discreta elevação de partos prematuros e abortos espontâneos em pacientes asmáticos, o que não foi observado por outros (Gordon, 1970).

Um grande estudo recente (Schatz, 1995), envolvendo 486 asmáticas grávidas controladas e 486 controles não asmáticas, não encontrou diferenças numa variedade de desfechos perinatais, incluindo pré-eclampsia, mortalidade perinatal, nascimentos prematuros, baixo peso, retarde de crescimento intra-uterino e malformações congênitas. Os autores concluíram que o prognóstico perinatal é semelhante para mulheres com asma e sem asma. Dados, entretanto, sugerem que asmáticas graves tendem a ter recém-nascidos de peso menor e há maior freqüência de partos prematuros. Parece também haver uma relação entre asma durante a gravidez e hipertensão induzida pela gravidez (pré-eclampsia), esta sendo 2,5 vezes mais provável em asmáticas (Lehrer, 1993). Em resumo, há um aumento relativamente pequeno de complicações da gravidez em asmáticas. Contudo, nem o efeito da gravidez sobre a asma, nem o efeito da asma sobre a gravidez devem ser considerados uma contra-indicação para a gravidez em asmáticas. Além disso, o tratamento adequado e o bom controle da asma minimizam estas complicações.

Manejo da asma

O diagnóstico de gravidez sem maior esclarecimento a respeito da segurança da manutenção do tratamento da asma pode resultar em interrupção e crise. A terapêutica de manutenção da asma na paciente grávida requer cooperação entre o obstetra e o especialista envolvido no tratamento da asma.

A dispnéia associada com a gravidez deve ser separada da decorrente da asma. Monitorização do pico de fluxo pode ser necessária.

O manejo difere muito pouco daquele em não grávidas. Os fatores desencadeantes usuais devem ser reconhecidos e afastados. O esforço físico deve ser evitado, principalmente no terceiro trimestre, devido a possível desencadeamento de asma pelo exercício.

Existe suficiente experiência clínica com as diferentes classes de medicação para sugerir que o subtratamento resulta em maior risco para a mãe e o feto do que o uso de quaisquer drogas necessárias para alcançar o controle da doença.

Teofilina

A teofilina é segura na gravidez; é excretada no leite e pode causar taquicardia e irritabilidade no lactente. Não há relatos de ação da teofilina inibindo as contrações uterinas, mas é razoável esperar um efeito inibidor. No terceiro trimestre da gravidez há redução da depuração da teofilina, possivelmente requerendo redução na dose de manutenção. Se dada em crises, a dose de ataque seria inalterada, mas a de manutenção deve ser reduzida para 0,5mg/kg/hora.Estudo recente (Wendel, 1996) demonstrou falta de benefício da adição da teofilina em asmáticas grávidas internadas. A prescrição de corticóide inalatório após a alta reduziu a taxa de recaídas.

Beta-agonistas também tem sido usados como agentes tocolíticos (isto é, inibidores da contração uterina) em partos prematuros. Quando dados por via sistêmica, taquicardia, hipoglicemia e tremor têm sido relatados nos neonatos expostos; estes efeitos, contudo, são tratáveis, reversíveis e não são considerados uma contra-indicação para seu uso. Por outro lado, a possibilidade de que estes agentes poderiam inibir a contração uterina deve ser considerada em ocasiões infreqüentes quando beta-agonistas sistêmicos são dados próximo ao termo. Os beta-agonistas são relativamente seguros, embora alguns efeitos potenciais sobre o útero e o feto devam ser considerados. A epinefrina deve ser evitada pelo possível efeito vasoconstritor na circulação útero-placentária.

Corticosteróides

O risco parece ser pequeno e há concordância geral de que não devem ser suspensos na gravidez se indicados. Três áreas potenciais de preocupação foram levantadas: malformações congênitas, primariamente fenda palatina; insuficiência placentária, levando a baixo peso no nascimento; e insuficiência adrenal neonatal. Em humanos não se demonstrou maior freqüência de fenda palatina, como em animais. Alguns estudos encontraram uma redução discreta no peso ao nascimento quando as mães usaram corticosteróides na gravidez, um efeito atribuído à insuficiência placentária. Insuficiência adrenal neonatal é rara, provavelmente porque os corticosteróides não halogenados não cruzam bem a placenta. Dois estudos relataram o uso de corticóides sistêmicos para manejo da asma na gravidez (Fitzsimons, 1986; Schatz, 1975). Um risco discretamente aumentado de prematuridade foi encontrado em ambos e um risco discretamente maior de peso baixo ao nascer foi encontrado em um. Contudo, estas complicações podem-se relacionar mais à gravidade da asma do que ao uso dos corticóides. O uso de corticosteróides inalados não resulta em complicações na gravidez.

 


QUADRO 16

Drogas na gravidez – Classificação do FDA


Categoria

Interpretação

A

Estudos controlados mostram risco ausente – estudos bem controlados, adequados em mulheres grávidas não demonstram risco para o feto.

B

Nenhuma evidência de risco em humanos – ou achados em animais mostraram risco, mas em humanos não ou, se estudos humanos adequados não foram feitos, os achados em animais foram negativos.

C

Risco não pode ser excluido – Estudos humanos não existem e em animais são ou positivos para risco fetal ou também inexistem estudos. Contudo, os benefícios potenciais justificam o risco potencial.

D

Evidência positiva de risco – Dados de investigação ou após liberação no mercado mostram risco para o feto. Mesmo assim, os benefícios potenciais podem sobrepujar o risco.

X

Contra-indicado na gravidez – Estudos em animais e humanos ou relatos de investigação ou após liberação no mercado mostraram risco fetal que claramente é maior que os benefícios potenciais.

 


QUADRO 17

Drogas antiasmáticas na gravidez


Classe

Droga específica

Categoria FDA

Beta-agonistas

Salbutamol

C

 

Epinefrina

C

 

Salmeterol

C

 

Terbutalina

B

Metilxantinas

Teofilina

C

Anticolinérgicos

Ipratrópio

B

Corticosteróides

Prednisona

Não classificada

 

Beclometasona

C

 

Triamcinolona

C

 

Flunisolida

C

 

Fluticasona

C

Cromoglicatos

Cromoglicato de sódio

B

 

Nedocromil

B

Antileucotrienos

Zafirlucast

B

 

Zileuton

C

Anti-histamínicos

Agentes antigos

Não classificado

 

Terfenadina

C

 

Astemizol

C

 

Loratadina

B

Descongestionantes

Pseudo-efedrina e outros

Não classificados

Physician’s Desk Reference, 1997

 

Antileucotrienos – Estudos animais sugerem que os antagonistas dos receptores são seguros na gravidez. Não existem estudos adequados com zileuton.

Anti-histamínicos – São usados com freqüência para tratamento de rinite associada e são considerados de risco ausente ou aceitável.

Descongestionantes – Usados também para controle da rinite. A pseudo-efedrina não afeta a circulação uterina em humanos. Outros agentes alfa-adrenérgicos devem ser evitados na gravidez por possível associação com malformações congênitas.

Considerações obstétricas

O manejo obstétrico da asma bem controlada, leve/moderada, é geralmente semelhante ao das mulheres não asmáticas. Contudo, pacientes com asma malcontrolada ou asma requerendo freqüentes cursos de corticosteróides orais devem ser cuidadosamente monitorizadas para retardo de crescimento intra-uterino e pré-eclampsia. Em adição, monitorização fetal intensiva é essencial em mulheres que se apresentam com asma aguda durante a gravidez. Algumas medicações potencialmente usadas para indicações obstétricas em pacientes com asma devem ser evitadas pela possibilidade de broncoespasmo. Estas incluem prostaglandina F2, ergonovina e agentes antiinflamatórios não esteróides em pacientes sensíveis. Ocitocina é a droga de escolha para indução do parto.

Crises de asma durante o parto devem ser tratadas de maneira usual. Para pacientes que receberam corticosteróides sistêmicos nas últimas quatro semanas, corticosteróides parenterais suplementares para o estresse do parto são recomendados: 100mg de hidrocortisona EV cada 8 horas por 24 horas ou até que ausência de complicações seja estabelecida.

Imunoterapia não deve ser iniciada na gravidez.

 

Referências

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