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Asma no idoso

As condutas gerais dos Consensos sobre o Manejo da Asma são aplicáveis a pacientes de qualquer idade, porém, o diagnóstico e o manejo da asma no idoso têm particularidades devido às mudanças fisiológicas, psicológicas e psicossociais que acontecem com o envelhecimento. A concomitância freqüente de outros problemas médicos poderá requerer algumas modificações no manejo destes pacientes.

Os objetivos gerais estabelecidos para o tratamento da asma nem sempre serão possíveis de alcançar nos idosos. A atenção especial deve ser dada à qualidade e estilo de vida, ou seja, que o paciente consiga uma vida ativa, independente e que lhe dê satisfação pessoal.

A asma não parece aumentar o risco de morte do idoso e, se corretamente tratado, o asmático da terceira idade pode ter uma vida ativa e plena.

O número de idosos aumenta rapidamente no Brasil. O último censo do IBGE, realizado em 1996, mostrou que 5,6% da população têm 65 anos ou mais. Quinze por cento das internações por asma envolvem pacientes com mais de 60 anos de idade.

A asma pode iniciar-se em qualquer idade. A prevalência da asma em idosos não é muito diferente daquela dos grupos de menor idade. Estudos feitos em outros países demonstraram taxas que variam de 3 a 17%. Dados levantados na Universidade de Rio Grande mostraram que 13% dos asmáticos tiveram o início da asma após os 60 anos.

A fisiopatologia da asma na terceira idade pode não ser diferente da usual, exceto que nesta idade parece existir uma disfunção dos receptores beta-adrenérgicos e uma baixa prevalência de alergia em associação com asma de início tardio. Os agentes desencadeantes principais neste grupo etário são as viroses respiratórias, os irritantes e alguns medicamentos freqüentemente prescritos para doenças concomitantes.

Nesta idade a asma pode apresentar-se como uma nova ocorrência ou como a continuação de uma entidade de longa evolução. Os asmáticos desta idade são classificados em dois tipos: asma de início precoce – é a continuação na terceira idade de uma entidade de longa evolução, e asma de início tardio – aquela que se desenvolve na terceira idade.

Peat demonstrou, em estudo longitudinal de 18 anos, que os asmáticos adultos têm declínio funcional maior, com perda mais rápida do VEF1, o que pode determinar, em idade avançada, quadro de asma com obstrução irreversível ao fluxo aéreo, dificultando a diferenciação com DPOC. Além disso, no idoso a asma muitas vezes não é reconhecida, sua verdadeira gravidade não é corretamente percebida, o que resulta em freqüente subtratamento. Medidas funcionais são necessárias para análise objetiva do grau de obstrução e para avaliar a resposta ao tratamento. A asma não é diagnosticada no idoso por várias razões. Os idosos têm menor percepção da dispnéia para o mesmo grau de obstrução ao fluxo aéreo em comparação com os indivíduos mais jovens; quando presente, a dispnéia pode ser interpretada como uma conseqüência normal da idade ou leva à redução das atividades para evitar o aparecimento dos sintomas. Os médicos podem não conseguir diferenciar asma de outras doenças comuns na velhice. A diferenciação com DPOC deve ser buscada com ensaio de broncodilatador e corticóide, feito por 14-21 dias, com repetição da espirometria. Elevação de 10% ou mais do VEF1 em relação ao previsto indica componente de reversibilidade acentuado e sugere asma. Outras causas de obstrução ao fluxo aéreo e sibilância nos idosos são a obstrução de vias aéreas centrais (carcinomas), insuficiência cardíaca congestiva, refluxo gastroesofágico com aspiração crônica e uso de drogas como betabloqueadores em colírios ou comprimidos. Já que a asma é relativamente infreqüente nos velhos, é imperativo excluir outras causas de sibilância, especialmente quando os sintomas são de início recente ou de instalação aguda.

Tratamento

As linhas gerais do tratamento não diferem significativamente das recomendadas nos asmáticos mais jovens, estando fundamentadas na determinação da gravidade e tratamento por degraus, com algumas recomendações especiais. Devemos lembrar que:

a) no caso dos asmáticos idosos os beta-agonistas podem provocar tremores ou agravar tremores preexistentes

b) existem comprovações que mostram que a resposta aos beta-2-agonistas inalados diminui com a idade e em alguns doentes parecem ser ineficazes (possivelmente devido à disfunção do receptor beta-adrenérgico)

c) os anticolinérgicos inalados, por sua excelente segurança nos idosos, devem ser indicados, quando necessária uma medicação broncodilatadora contínua, particularmente se houver DPOC associada

d) o uso crônico de corticosteróides orais é potencialmente perigoso por estar associado com numerosos efeitos colaterais indesejáveis, que podem ser catastróficos nesta idade.

Estará indicada a vacinação anual antiinfluenza e antipneumocócica a cada 5-7 anos nos pacientes entre 60-75 anos e a cada 3-4 anos nos maiores de 75 anos.

É freqüente a falta de adesão ao tratamento por vários motivos:

• vários medicamentos prescritos

• declínio cognitivo com perda da memória

• limitações físicas que impedem a adesão

• dificuldade na compra dos medicamentos por limitações econômicas ou apatia

Para melhorar a adesão será muito importante a educação dos idosos, a qual deverá ter por objetivo lograr uma parceria do paciente no tratamento de sua asma. Dever-se-á trabalhar com objetivos realistas e com planos específicos para poder lográ-los. O fornecimento de adequadas instruções verbais e escritas e uma avaliação rotineira da adesão aos medicamentos aumentam, em muito, a resposta ao tratamento e reduzem os efeitos adversos.

A técnica de utilização dos nebulímetros pressurizados pelos idosos é freqüentemente de baixa qualidade. A mesma pode ser melhorada com repetidas instruções.

Utilização de espaçadores de grande volume, preferentemente valvulados, e nebulizadores de pó sêco podem ser necessários após repetida demonstração do uso inadequado dos nebulímetros.

Existem muitas lacunas no conhecimento da asma da terceira idade. Pesquisas são necessárias para avaliar a eficácia e segurança do tratamento atual neste grupo etário, assim como estudos epidemiológicos, patogênicos e dos mecanismos celulares e moleculares que levam à obstrução reversível e irreversível da via aérea no idoso.

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